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2024年4月4日凌晨4时许，广东省东莞市万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾。事发当日中午12时许，东莞市应急管理局发布消息显示，事故致3人死亡，10人受伤（其中危重1人、轻伤9人）

11月15日，东莞市应急管理局在其官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（下简称《调查报告》）。

康怡护理院监控视频截图

《调查报告》显示，事故最终造成4人死亡，9人受伤，事故造成过火面积约20平方米，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

对于事故发生的直接原因，通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

《调查报告》显示，火灾发生前，护理员何某某帮助9号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。

《调查报告》同时认定：“起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。”这导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火，使火灾蔓延。

《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》截图

消防管网有管无水、有水无压，并非个案。

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